某市民不服某市医疗保障服务中心不予先行支付决定申请行政复议案

　　【基本案情】 

　　申 请 人：某市民 

　　被申请人：某市医疗保障服务中心 

　　2019年2月9日，申请人发生交通事故。经交通部门认定申请人无责任，第三人负全部责任。后经法院判决（三起诉讼）认定申请人因交通事故造成大脑损伤，经治疗后仍不能辨认自己的行为，为无民事行为能力人；判决第三人赔偿申请人因交通事故造成的各项损失13****元（15****元-19****元，19****元为诉前赔款）；判决第三人赔偿申请人医疗费（含救护车使用费、康复治疗费、护理用品费）58****元、后期治疗费15****元、民事行为能力鉴定费3****元，合计60****元。判决生效后申请人向法院申请执行，因被执行人名下暂无财产可供执行，申请执行人明确表示提供不出被执行人的财产或财产线索，并在穷尽财产调查措施之后，某区人民法院裁定终结本次执行程序。 

　　2022年1月7日,申请人的法定代理人向被申请人递交《先行支付申请书》，申请先行支付申请人交通事故医疗费。被申请人认为申请人提出的先行支付申请不符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定的“第三人不支付”情形，于2022年1月10日作出《不予先行支付决定书》。 

　　申请人认为，一是申请人自2018年1月起是某区扶贫办认定的精准扶贫建档立卡贫困户，并参加了2019至2021年三个年度的城乡居民医疗保险。二是执行法院裁定终结执行程序，应当视为《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定的“第三人不支付”情形。三是申请人提交的材料符合《全国医疗保障经办政务服务事项清单》主项“六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销”中子项序号为17“门诊费用报销”、18“住院费用报销”的全部办理材料要求。 

　　被申请人认为，一是申请人的医疗费用是由第三人侵害所致，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项之规定，其医疗费用不纳入基本医疗基金的支付范围。二是申请人申请先行支付医疗费的条件不成立。基本医疗保险基金先行支付必要条件是：第三人不支付或无法确定侵害的第三人，在医疗费用结算时。而本案第三人在诉前赔偿了19万元，而不是第三人不支付，更不是无法确定第三人。且申请人申请先行支付时，其医疗费用已经结算完毕，其自行结算医疗费用后又申请先行支付医疗费明显不符合医疗费用结算时的先行支付条件。三是申请人要求先行支付医疗费的理由不符合社会保险基金先行支付的立法目的。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定可知，社会保险基金先行支付是为了保障受到侵权伤害的参保人及时得到救治，不因向侵权第三人索赔太过耗时而延误治疗，其实质属于救急性垫付措施。而申请人于2020年3月已治疗终结，没有继续治疗、急需治疗的紧迫性，不符合社会保险基金先行支付的立法目的。综上，请求驳回申请人的复议申请，维持被申请人的《不予先行支付决定书》。 

　　行政复议机关认为，一是某市医疗保障服务中心属于社会保险经办机构，具有办理相关先行支付工作职责，是本案适格的行政复议被申请人。二是被申请人决定不予先行支付理由适当。因此，行政复议机关作出决定，维持被申请人作出的《不予先行支付决定书》。 

　　【焦点问题评析】 

　　申请人情形是否符合社会保险基金先行支付条件 

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”，第十二条规定：“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼”。故基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为。申请基本医疗保险基金先行支付的时间应在“医疗费用结算时”，而申请人向被申请人提交《先行支付申请书》时，全部医疗费用己结算完毕，已不具备申请基本医疗保险基金先行支付的条件。事故第三人在申请人提交《先行支付申请书》之前已支付19万元（虽然该赔偿款并未明确其用途，但根据常理应优先用于医疗费），不符合“第三人不支付或无法确定第三人”的情形。因此，被申请人决定不予先行支付理由适当。 

　　【办案体会】 

　　我国的基本医疗保险等社会保险制度不同于社会商业保险，不以营利为目的，主旨在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等特殊情况下依法从国家和社会获得帮助。而医疗保险基金来源于参加基本医疗保险人员缴纳的部分医疗保险费用等，先行使用有限的社会保险基金，必然导致宝贵社会资源流失，故应当对先行支付情形加以必要限制、审查。申请人的情况值得同情，但如果擅自放宽支付条件，势必损害国家和社会公共利益。