一、出台背景

　　2022年9月，省医疗保障局印发《关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》（鄂医保发〔2022〕61号）、《关于进一步提高异地就医直接结算便捷性的通知》（鄂医保办〔2022〕28号），明确要求各市州执行全省规范统一的37种门诊慢特病病种目录，取消按日、按月、按次确定门诊慢特病限额标准做法，限额标准按年度确定；37种门诊慢特病异地就医费用实现省域内直接结算，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用实现跨省直接结算。为落实国家及省医保局门诊慢特病相关要求，我们对我市门诊慢特病病种目录、准入标准及报销政策进行了规范、调整。

　　二、政策依据

　　《省医疗保障局关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》（鄂医保发〔2022〕61号）、《省医疗保障局办公室关于进一步提高异地就医直接结算便捷性的通知》（鄂医保办〔2022〕28号）

　　三、主要内容

　　（一）我市门诊慢特病有哪些病种？

　　我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病执行全省规范统一的37种门诊慢特病病种名称及目录（具体见附件1）。

　　（二）门诊慢特病符合什么条件才能享受医保待遇？

　　经专家评审符合门诊慢特病病种准入标准（见附件2）的参保人员，可享受门诊慢特病医保待遇。

　　（三）哪些费用可纳入门诊慢特病报销范围？

　　经认定的门诊慢特病参保人员，在定点医药机构因治疗门诊慢特病发生的政策范围内医药费用，可纳入门诊慢特病报销范围。

　　门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入医保基金支付范围；普通门诊统筹费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围；门诊就医时，同时发生的普通门诊统筹和门诊慢特病费用，应按普通门诊统筹和门诊慢特病医保待遇政策分开结算。

　　（四）参保人员可享受哪些门诊慢特病报销政策？

　　取消我市原门诊慢特病医保定额补助政策。一个自然年度内，因治疗门诊慢特病发生的政策范围内医药费用，医保基金年度支付限额以下的部分，由基本医疗保险基金按比例支付。

　　1、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、儿童生长激素缺乏症、肝豆状核变性等11种门诊慢特病支付比例按住院规定执行，年度支付限额与基本医保年度最高支付限额合并计算。

　　2、系统性红斑狼疮等26种门诊慢特病职工医保支付比例70%，城乡居民医保支付比例60%，年度支付限额在参考原定额标准基础上，综合考虑医保基金运行情况等因素确定（具体见附件1）。

　　3、参保人员同时患多种门诊慢特病的，最多可申请认定两种门诊慢特病病种；有两种符合标准的门诊慢特病，其合并限额标准在待遇水平最高的病种支付限额基础上，职工医保提高1200元/年，城乡居民医保提高600元/年；确定单独限额的病种之间额度可以通用，没有单独确定限额的病种与有单独限额的病种之间额度不能通用。

　　4、门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

　　5、参保人员门诊慢特病医药费用经基本医疗保险支付后，其政策范围内个人自付医药费用按规定纳入大病保险、医疗救助保障范围。

　　（五）医保经办服务

　　1、我市哪些医药机构可开展门诊慢特病服务？

　　《市医疗保障局关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策（试行）的通知》（鄂州医保发〔2022〕82号）规定全市所有医保定点医药机构均可申请开展门诊慢特病经办服务。

　　2、我市定点医药机构开展门诊慢特病服务的现状？

　　目前，我市经遴选后的门诊慢特病定点医药机构有165家，其中，定点医疗机构45家，定点零售药店120家，门诊慢特病患者在以上定点医药机构就医购药均可直接结算。120家药店中，目前只有国药控股鄂州有限公司中心大药房、鄂州市康泰大药房连锁有限公司康泰总店、大参林（湖北）药业有限公司鄂州明堂店3家店已完成医保系统改造，成为首批提供门慢特服务的定点零售药店，余下117家零售药店将陆续完成系统改造并开通医保门诊慢特病服务。

　　3、我市门诊慢特病患者异地就医如何结算？

　　在省医保局统一部署下，我市已于2022年10月10日开通门诊慢特病异地就医直接结算业务，门诊慢特病患者通过线上平台（国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序、湖北医疗保障微信小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网）或线下医保服务网点（医保经办机构大厅窗口、各区医保基层经办服务示范点，乡镇、街道、村、社区）办理了异地就医备案后，即可在异地就医门诊慢特病定点医院和零售药店直接结算费用。

　　4、我市门诊慢特病患者用药长期处方的处方用量是多少？

　　对需长期药物治疗且用药方案稳定的门诊慢特病患者，定点医疗机构可为其开具长期处方，长期处方的处方量一般在1月内，最长不超过3个月。

　　（六）我市37种门诊慢特病医保政策从什么时候开始执行？

　　37种门诊慢特病病种准入标准及待遇标准自2023年1月1日起执行，现有政策与本通知不符的，以本通知为准。国家及省另有新规定的，从其规定。

　　附件：

　　1.鄂州市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准

　　2.鄂州市门诊慢特病病种准入标准

 

附件1
鄂州市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准
目录编号	病种名称	病种代码	细分名称	职工医保		城乡居民医保
				支付比例	医保基金支付限额 （元/年）	支付比例	医保基金支付限额（元/年）
1	恶性肿瘤门诊治疗	M00500	恶性肿瘤门诊治疗	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
		M00501	恶性肿瘤门诊放化疗
2	慢性肾功能衰竭	M07800	慢性肾功能衰竭	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
		M07810	慢性肾功能衰竭透析
3	器官移植抗排异治疗	M08300	器官移植抗排异治疗	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
		M08301	肾移植抗排异治疗
		M08302	骨髓移植抗排异治疗
		M08303	心移植抗排异治疗
		M08304	肝移植抗排异治疗
		M08305	肺移植抗排异治疗
		M08306	肝肾移植抗排异治疗
4	系统性红斑狼疮	M07101	系统性红斑狼疮	70%	4000	60%	2000
5	糖尿病	M01600	糖尿病	70%	3000	60%	1200
		M01611	糖尿病胰岛素治疗	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
6	再生障碍性贫血	M01102	再生障碍性贫血	70%	5000	60%	2600
7	高血压	M03900	高血压	70%	3000	60%	1200
8	重性精神病	M02100	重性精神病	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
9	病毒性肝炎	M00200	病毒性肝炎	70%	4000	60%	2000
10	肝硬化	M06200	肝硬化	70%	3000	60%	1200
11	血友病	M01200	血友病	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
12	帕金森病	M02300	帕金森病	70%	5000	60%	2600
13	帕金森综合症	M02301	帕金森综合症	70%	5000	60%	2600
14	类风湿性关节炎	M06900	类风湿性关节炎	70%	3000	60%	1200
15	苯丙酮尿症	M01800	苯丙酮尿症			按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
16	冠心病	M04600	冠心病	70%	3000	60%	1200
17	重症肌无力	M03200	重症肌无力	70%	3000	60%	1200
18	强直性脊柱炎	M07200	强直性脊柱炎	70%	3000	60%	1200
19	脑血管病后遗症	M04803	脑血管病后遗症	70%	3000	60%	1200
20	肺源性心脏病	M04100	肺源性心脏病	70%	3000	60%	1200
21	系统性硬化症	M07105	系统性硬化症	70%	3000	60%	1200
22	地中海贫血	M01103	地中海贫血	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
23	慢性骨髓炎	M07300	慢性骨髓炎	70%	3000	60%	1200
24	结核病	M00100	结核病	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
		M00101	耐药性结核病
25	风湿性心脏病	M03802	风湿性心脏病	70%	3000	60%	1200
26	支气管哮喘	M05400	支气管哮喘	70%	3000	60%	1200
27	癫痫	M02500	癫痫	70%	3000	60%	1200
28	脑瘫	M02601	脑瘫			60%	20000
29	慢性阻塞性肺疾病	M05300	慢性阻塞性肺疾病	70%	3000	60%	1200
30	特发性肺间质纤维化	M05601	特发性肺间质纤维化	70%	4000	60%	2000
31	孤独症	M02207	儿童孤独症			60%	1200
32	阿尔茨海默病	M02400	阿尔茨海默病	70%	3000	60%	1200
33	心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后	M08418	心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后	70%	5000	60%	2600
34	甲状腺功能亢进症	M01702	甲状腺功能亢进症	70%	5000	60%	2600
35	生长激素缺乏症	M01902	儿童生长激素缺乏症			按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
36	肝豆状核变性	M01904	肝豆状核变性	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算	按住院规定执行	与基本医保年度最高支付限额合并计算
37	慢性心力衰竭	M04301	慢性心力衰竭	70%	5000	60%	2600

　　附件2

鄂州市门诊慢特病病种准入标准

　　一．恶性肿瘤门诊治疗

　　符合以下1、2标准之一的：

　　1．经病理学、细胞学检查结果明确诊断为恶性肿瘤（含白血病）的；

　　2．根据影像学检查、临床实验室、肿瘤标志物及多学科会诊后，经三级医疗机构确诊为恶性肿瘤（含白血病）的。

　　3．根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类：

　　（1）恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗，但仍需长期或定期门诊进行其他方式治疗。

　　（2）恶性肿瘤门诊放化疗

　　二．慢性肾功能衰竭透析

　　（一）慢性肾功能衰竭

　　按照临床诊疗规范确诊为慢性肾脏病，同时符合下列标准之一的：

　　1．估算的肾小球滤过率（eGFR )<30( ml / min ）或肌酐清除率( Ccr )<30(m1/min)；

　　2．血肌酐（ Scr )≥451 u mo1/L。

　　（二）慢性肾功能衰竭透析

　　按照临床诊疗规范确诊为慢性肾衰竭终末期或慢性肾脏病5期（CKD )，同时符合下列标准之一的：

　　1．估算的肾小球滤过率（eGFR )<15( ml / min ）或肌酐清除率( Ccr )<15(m1/min）且经临床认定需长期透析治疗的；

　　2．血肌酐（ Scr )≥707( u mo1/L）且经临床认定需长期透析治疗的；

　　3．已进行腹膜透析治疗或血液透析治疗。

　　三．器官移植抗排异治疗

　　有器官（含组织）移植手术史，且需要进行门诊抗排异治疗的。

　　四．系统性红斑狼疮

　　按照临床诊疗规范确诊为系统性红斑狼疮的。

　　五．糖尿病

　　按照临床诊疗规范确诊为糖尿病，同时出现以下1-7临床表现之一的：

　　1．糖尿病所致皮肤软组织感染导致溃烂或坏疽迁延半年以上；糖尿病所致截肢或截趾。

　　2．有明确 ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）病史的糖尿病患者，且心功能 Ⅱ 级（含）以上，经超声心动图检查证实 LVEF <40%。

　　ASCVD 病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后等。

　　3．糖尿病肾脏疾病：肾小球滤过率（GFR）≤30m1/(min·1.73㎡）；或 UACR >300mg/ g 且 eGFR <60m1/( min ·1.73m)。

　　4．眼底检查符合糖尿病视网膜病变（Ⅱ期及以上）改变，或糖尿病性白内障，或中重度黄斑水肿。

　　5．神经电生理检测符合糖尿病周围神经病变的改变。

　　6．糖尿病性周围血管病变：血管狭窄程度≥50％或闭塞。

　　7．并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

　　8．根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类：

　　（1）糖尿病：需要长期口服降糖药。

　　（2）糖尿病胰岛素治疗：需要长期（半年以上）使用胰岛素治疗。

　　六．再生障碍性贫血

　　按照临床诊疗规范确诊为再生障碍性贫血，同时符合下列标准的：

　　1．血常规检查：血象具备下列三项中的两项：①中性粒细胞计数（ ANC )<0.5x10°/L;②网织红细胞绝对值＜20x109/L;③血小板计数（ PLT )<20 x 10°/ L 。

　　2．骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25％但＜50%,则残存的造血细胞应＜30%。

　　3．骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

　　4．排除引起全血细胞减少的其他疾病。

　　5．提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

　　七．高血压

　　按照临床诊疗规范确诊为高血压3级，同时出现以下临床表现之一的：

　　1．急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死；其他类型冠心病（经冠脉造影或冠脉 CTA 证实：冠状动脉狭窄≥70％或重度狭窄）。

　　2．心功能 Ⅱ级（含）以上，且超声心动图检查证实：左心室舒张末期内径≥6cm, LVEF <40%，利钠肽水平大于正常值上限的3倍（含）以上的。

　　3．经 CT / MRI 证实的缺血性或出血性脑血管疾病，并遗留有较重的神经功能缺损：

　　（1）偏瘫，肌力Ⅲ 级及以下；

　　（2）言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍；

　　（3）已确诊的血管性痴呆： MMSE 评分小于等于15分；

　　（4）吞咽功能障碍（球麻痹）: VFSS 评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上；

　　（5）小脑性共济失调（平衡功能障碍）: Berg 平衡功能评分小于40分；

　　（6）血管性帕金森病。

　　以上六项符合一项即可。

　　4．肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umo1/L或女性＞124umo1/L，临床蛋白尿＞300mg/24h)。

　　5．血管疾病（主动脉夹层）

　　6．高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

　　八．重性精神病

　　同时符合以下标准者：

　　1．有重性精神疾病史；

　　2．符合精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件（包括精神分裂症，癫痫性神经认知及精神障碍，持久的妄想性障碍，双相情感障碍，分裂情感性障碍，精神发育迟滞等六大类疾病）。

　　3．经两名精神医学专科医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊。

　　九．病毒性肝炎

　　具备其中一项条件者：

　　（一）按照临床诊疗规范确诊为乙型肝炎，同时符合下列标准之一的：

　　1．血清 HBV - DNA 阳性的慢性 HBV 感染者， ALT 持续异常（> ULN )且排除其他原因导致的 ALT 升高。

　　2.HBV- DNA 阳性且存在肝硬化的客观依据。

　　3．血清 HBV - DNA 阳性、 ALT 正常患者，有以下情形之一：

　　（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2);

　　（2）ALT持续正常，但有肝硬化／肝癌家族史且年龄＞30岁；

　　（3）ALT持续正常，无肝硬化／肝癌家族史但年龄＞30岁，经肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；

　　（4）有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

　　（二）按照临床诊疗规范确诊为丙型肝炎，且 HCV - RNA 阳性。

　　十．肝硬化

　　具备其中一项条件者：

　　（一）肝硬化失代偿期

　　按照临床诊疗规范确诊为肝硬化，同时出现以下肝功能失代偿临床表现的：

　　1．肝功能减退：消化吸收不良、营养不良、黄痘、出血和贫血、内分泌失调、不规则发热、低白蛋白血症。

　　2．门静脉高压：门腔侧支循环形成、脾功能亢进及脾大、浆膜腔积液。

　　3．并发症：消化道出血、胆石症、感染、肝性脑病、门静脉血栓或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌。

　　（二）慢性重度肝炎

　　按照临床诊疗规范确诊为自身免疫性肝病或需长期治疗的遗传代谢性肝病，且病程半年以上。

　　十一．血友病

　　按照临床诊疗规范确诊为血友病 A 、血友病 B 或血管性血友病之一的。

　　十二．帕金森病

　　1．有临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状；

　　2．排除特发性震颤、继发性帕金森综合征、遗传变性性帕金森综合征和多系统变性帕金森叠加综合征。

　　十三．帕金森综合症

　　1．符合临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状；

　　2．排除特发性震颤。

　　3．符合以下任何一项：①继发性帕金森综合征，如感染、脑炎、药物、中毒、脑血管病、外伤等；②遗传变性性帕金森综合征，如常染色体显性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性，苍白球黑质红核色素变性、脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症等；③多系统变性帕金森叠加综合征，如进行性核上性麻痹、多系统萎缩 P 型、多系统萎缩 C 型、帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底节变性、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征等。

　　十四．类风湿关节炎

　　按照临床诊疗规范确诊为类风湿性关节炎，且 X 线检查符合下列标准之一的：

　　1.Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变；

　　2.IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

　　十五．苯丙酮尿症

　　按照临床诊疗规范确诊为普通型苯丙酮尿症或四氢生物蝶呤缺乏症的。

　　十六．冠心病

　　按照临床诊疗规范确诊为冠心病，因冠心病导致心力衰竭且心力衰竭达到难治性终末期阶段：纽约心脏病学会（ NYHA ）心功能分级达到 IV 级，伴心源性恶病质。心脏超声显示为心脏重度扩大，左室大小超过6.5cm，射血分数低于35%。

　　十七．重症肌无力

　　同时具备1—3其中任意一项和4—6其中的任何一项：

　　1．受累骨骼肌无力，朝轻暮重；

　　2．肌疲劳试验阳性；

　　3．药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转；

　　4．肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10％以上为阳性；

　　5．血清抗乙酰胆碱抗体阳性；

　　6．单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（ Jitter ）值延长。

　　十八．强直性脊柱炎

　　放射学标准（骶骼关节炎分级标准）：双侧≥ Ⅱ级或单侧 Ⅲ - IV 级骶骼关节炎。

　　临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

　　十九．脑血管病后遗症

　　脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑良性肿瘤、颅脑或脊髓损伤等经 CT / MRI 证实的缺血性或出血性脑血管病病史或出院小结，且具备以六项条件其中之一者：

　　1．偏瘫，肌力Ⅲ 级及以下。

　　2．言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍。

　　3．已确诊的血管性痴呆： MMSE 评分小于等于15分。

　　4．吞咽功能障碍（球麻痹）: VFSS 评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上。

　　5．小脑性共济失调（平衡功能障碍）: Berg 平衡功能评分小于40分。

　　6．血管性帕金森病。

　　二十．肺源性心脏病

　　1．具有慢性阻塞性肺疾病等慢性胸肺疾病史。

　　2．按照临床诊疗规范确诊为慢性肺源性心脏病，同时出现以下临床表现之一：

　　（1）呼吸衰竭。

　　（2）右心衰竭。

　　二十一．系统性硬化病

　　符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准并有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：

　　1．消化道并发症须同时具有以下二项：

　　（1）吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；

　　（2）X 线食道、胃肠道蠕动消失。

　　2．心血管并发症须同时具有以下二项：

　　（1）近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；

　　（2）有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。

　　3．呼吸道并发症须同时具有以下三项：

　　（1）进行性呼吸困难住院病史资料；

　　（2）X 线广泛性肺间质纤维病变报告单；

　　（3）肺功能测定异常。

　　4．肾脏并发症须同时具有以下三项：

　　（1）进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；

　　（2）近三月内血清肌酐 SCR >177umo1/L检验单；

　　（3）近三个月内尿素氮＞14.3mmo1/L检验单。

　　二十二．地中海贫血

　　符合以下标准之一者：

　　1.HbH病：①临床：可有黄痘，贫血，肝脾肿大。②血液学： a ．血红蛋白降低或正常，网织红细胞增高或正常； b ．红细胞大小不均，中心浅染，有靶形红细胞； c. MCH 降低； d ．红细胞渗透脆性降低； e ．骨髓增生活跃以上，以红系为主。③生化检查：血红蛋白电泳出现 HbH 带。④遗传：家系中可有 HbH 病患者。⑤ a / B 肽链合成速率比及基因分析;

　　2.β地中海贫血：①临床：同 HbH .②血液学：同 HbH .③生化检查：HbA2>3.5%, HbF >20%,④同 HbH 。

　　二十三．慢性骨髓炎

　　同时具备以下三项条件者：

　　1．有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史；

　　2．局部症状具备其一：①窦道流脓，经久不愈或时愈时发；②局部肢体增粗、变形，皮肤色素沉着，薄而缺乏弹性，皮下组织增厚变硬；③急性发作时，伤口周围出现红、肿、热、痛；

　　3.X线显示骨质破坏，有包壳、死腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。

　　二十四．结核病

　　符合以下标准之一：

　　（一）结核病

　　指肺结核、骨结核、淋巴结核，各器官结核活动期需门诊长期抗痨药物治疗者，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

　　（二）耐多药肺结核

　　耐多药结核病定点救治医院的出院小结（疗程没结束仍需抗痨用药），包含结核菌痰培养（+）、药敏试验至少异烟肼和利福平耐药。

　　二十五．风湿性心脏病

　　按照临床诊疗规范确诊为风湿性心脏病，同时出现以下临床表现的：

　　1．风湿性心脏病心力衰竭达到难治性终末期阶段具备其中4项者：

　　（1）纽约心脏病学会（ NYHA ）心功能分级达到 IV 级，伴有心源性恶病质；

　　（2）胸部正位片可见心影明显扩大，心胸比（ C / T )>0.8，肺淤血、胸腔积液；

　　（3）心电图出现各种心律失常、房室增大；

　　（4）心脏彩超提示心脏瓣膜损害，左室舒张末径（ LVEDD )≥6.5cm、射血分数（ EF )≤35%、或者二尖瓣／主动脉瓣严重狭窄（瓣口面积≤1.0cm2）心包积液等；

　　（5）实验室检查可见贫血、低蛋白血症、凝血功能异常、电解质紊乱、肝肾功能不全及 BNP 、 NT - proBNP 显著增高。

　　二十六．支气管哮喘

　　具备以下1、2、3、4项或4、5项条件者：

　　1．反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；

　　2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长；

　　3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解；

　　4．除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；

　　5．临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜 PEF 变异率≥20%。

　　二十七．癫痫

　　临床表现：由不同病因所引起的，脑部神经元高度同步化异常放电导致的，发作性、短暂性，也可表现为刻板性的脑功能失调；呈反复发作，慢性倾向；不同痴病类型有不同的临床表现；

　　脑电图检查，尤其是长程脑电图，多有异常放电表现，但也可无异常；头部影像学检查，如CT、MRI以及有关生化检查，可以协助诊断及寻找病因。

　　同时具备以下瘾痛诊断标准：

　　1．临床表现特点为：发作性、短暂性、重复性、刻板性的脑功能失调；

　　2．脑电图检查，头部影像学检查，以及有关生化检查，部分有阳性发现；

　　3．必要时可进一步诊断癫痫发作类型或综合征以及癫痫发作病因；

　　4．排除其他疾病，如晕厥、假性癫痫、发作性睡病、基底动脉型偏头痛、短暂性脑缺血发作、低血糖症、热性惊厥、过度换气综合征。

　　二十八．脑瘫

　　经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14周岁，需长期门诊康复治疗的。

　　二十九．慢性阻塞性肺疾病

　　同时具备以下三项者：

　　1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；

　　2.肺功能检查：FEV1/FVC<70%,FEV1≤50％预计值；

　　3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

　　三十．特发性肺间质纤维化

　　同具备以下三项条件者：

　　1．经住院或门诊明确诊断；

　　2.CT报告单：提示典型特发性肺纤维化表现；

　　3．肺功能报告：提示限制性通气功能障碍、弥散量降低；血气分析提示：Pa02≤70mmHg（不吸氧）。

　　三十一．儿童孤独症

　　按照临床诊疗规范确诊为孤独症谱系障碍的。

　　三十二．阿尔兹海默病

　　同时具备一下几项：

　　1．有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）;

　　2．符合阿尔茨海默病（老年痴）症状标准：(1）符合器质性精神障碍的诊断标准；(2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损）,②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）;（3）(2)①和(2)②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴 I 的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

　　3．严重标准：日常生活和社会功能明显受损。

　　4．病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

　　5．排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

　　6．脑 CT 或 MRI 检查报告。

　　7．具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级医疗机构出具的疾病诊断证明书。

　　三十三．心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后

　　符合以下标准之一者：

　　（一）心脏瓣膜置换或介入瓣植入手术术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

　　（二）心脏冠脉搭桥术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

　　（三）血管介入手术治疗后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

　　三十四．甲状腺功能亢进症

　　按照临床诊疗规范确诊为甲状腺功能进性心脏病，同时出现心脏排出量增加导致的心力衰竭且射血分数＜40%，并排除其他原因引起的心力衰竭。

　　三十五．生长激素缺乏症

　　经三级医院住院或门诊确诊，年龄≤18周岁，需长期生长激素治疗的；有相应的检查确诊报告。

　　三十六．肝豆状核变性

　　同时具备以下三项条件者：

　　1．明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部 CT 、MRI 异常、血清 CP 降低、肝功能异常、 K - F 环阳性）;

　　2．有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状；②智能障碍或精神异常；

　　3．近半年内的头部 CT 或 MRI 检查资料异常。

　　三十七．慢性心力衰竭

　　同时具备以下三项条件者：

　　1．有明确的器质性心脏病病史资料；

　　2．体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②射血分数( EF )<40%、左室舒张末径（ LVEDD )>5.5cm、左心室扩大。

　　3．影像学检查：除基础疾病 x 线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。

　　不与冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病重复办理。

　　解读单位：鄂州市医疗保障局

　　解读联系人：张志奇

　　联系电话：027-60876683

 

　　关联文件：市医疗保障局关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策（试行）的通知