鄂州政行复决字〔2022〕5号

申  请  人：彭斌

法定代理人：龙**，系彭斌之母

被 申 请人：鄂州市医疗保障服务中心

住  所  地：鄂州市滨湖南路105号

法定代表人：郭勇，主任

申请人彭斌对被申请人鄂州市医疗保障服务中心于2022年1月10日作出的《不予先行支付决定书》不服，于1月24日向本委申请行政复议，本委依法已予受理，现本案已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人于2022年1月10日作出的《不予先行支付决定书》；责令被申请人先行支付申请人2019、2020两个保险年度内的城乡居民医保住院待遇、城乡医保大病待遇和2019、2020、2021三个保险年度内的统一城乡居民医保门诊待遇。

申请人称：一是国家高度重视包括建档立卡贫困人口在内的困难群众基本医疗保障工作，申请人自2018年1月起是鄂州市梁子湖区扶贫办认定的精准扶贫建档立卡贫困户，并参加了2019至2021年三个年度的鄂州市城乡居民医疗保险。二是执行法院裁定终结执行程序，应当视为《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定的“第三人不支付”情形。三是申请人提交的材料符合《全国医疗保障经办政务服务事项清单》主项“六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销”中子项序号为17“门诊费用报销”、18“住院费用报销”的全部办理材料要求。

被申请人称：一是申请人的医疗费用是由第三人余**侵害所致，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项之规定，其医疗费用不纳入基本医疗基金的支付范围。二是申请人申请先行支付医疗费的条件不成立。基本医疗保险基金先行支付必要条件是：第三人不支付或无法确定侵害的第三人，在医疗费用结算时。而本案第三人余**在诉前赔偿了19****元，而不是第三人不支付，更不是无法确定第三人。且申请人申请先行支付时，其医疗费用已经结算完毕，其自行结算医疗费用后又申请先行支付医疗费明显不符合医疗费用结算时的先行支付条件。三是申请人要求先行支付医疗费的理由不符合社会保险基金先行支付的立法目的。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定可知，社会保险基金先行支付是为了保障受到侵权伤害的参保人及时得到救治，不因向侵权第三人索赔太过耗时而延误治疗，其实质属于救急性垫付措施。而申请人于2020年3月已治疗终结，没有继续治疗，急需治疗的紧迫性，不符合社会保险基金先行支付的立法目的。综上，请求驳回申请人的复议申请，维持被申请人的《不予先行支付决定书》。

被申请人在法定期限内向本委提交当初作出具体行政行为的依据和其他材料。

经审理查明：2019年2月9日，申请人发生交通事故。2019年3月25日，第420****1号《湖北省鄂州市公安局交通警察支队梁子湖交通警察大队道路交通事故认定书》认定申请人无责任，余**负全部责任。2021年1月22日，鄂州市梁子湖区人民法院作出（2020）****3号《湖北省鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》，认定申请人在交通事故中受伤，造成大脑损伤，经治疗后仍不能辨认自己的行为，判决申请人为无民事行为能力人。后申请人提起交通事故责任纠纷的民事诉讼，2020年11月23日，鄂州市梁子湖区人民法院作出（2019）****6号《鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》认定申请人在本次民事诉讼中不主张医疗费、康复费、住院期间护理费，判决余**赔偿申请人因交通事故造成的各项损失13****元（15****元-19****元，19****元为诉前赔款）。2021年5月27日，鄂州市梁子湖区人民法院作出（2021）****5号《鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》，判决余**赔偿申请人医疗费（含救护车使用费、康复治疗费、护理用品费）58****元、后期治疗费15****元、民事行为能力鉴定费3****元，合计6****元。判决生效后申请人向法院申请执行，鄂州市梁子湖区人民法院于2021年11月22日作出（2021）****60号《湖北省鄂州市梁子湖区人民法院执行裁定书》，裁定终结本次执行程序。其主要内容为：因本案被执行人余**名下暂无财产可供执行，经本院向申请执行人彭斌释明被执行人余**的财产情况，申请执行人明确表示提供不出被执行人余**的财产或财产线索，并在本院穷尽财产调查措施之后，对本院认定被执行人无财产可供执行表示认可，并同意终结本次执行程序。

2022年1月7日,申请人的法定代理人龙**向被申请人递交《先行支付申请书》，申请先行支付申请人交通事故医疗费。被申请人认为申请人提出的先行支付申请不符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定的“第三人不支付”情形，于2022年1月10日作出《不予先行支付决定书》。

上述事实有下列证据证明：当事人陈述，《湖北省鄂州市公安局交通警察支队梁子湖交通警察大队道路交通事故认定书》（第420****1号）《湖北省鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》（（2020）****3号）《鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》（（2019）****6号）《鄂州市梁子湖区人民法院民事判决书》（（2021）****5号）《湖北省鄂州市梁子湖区人民法院执行裁定书》（（2021）****60号）《先行支付申请书》《不予先行支付决定书》等材料，以上证据材料均为复印件。

本委认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定：“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”，第十七条第二款规定：“个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”。根据以上规定，社会保险经办机构负责办理相关先行支付工作，对其作出的不予先行支付决定或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。根据《中华人民共和国事业单位法人证书（副本）》显示：鄂州市医疗保障服务中心是鄂州市医疗保障局设立的事业单位，其宗旨和业务范围为建立城镇职工基本医疗保险制度；医保基金筹备、配置及支付。故鄂州市医疗保障服务中心属于社会保险经办机构，具有办理相关先行支付工作职责，是本案适格的行政复议被申请人。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”，第十二条规定：“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼”。故基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，申请基本医疗保险基金先行支付的时间应在“医疗费用结算时”，而申请人向被申请人提交《先行支付申请书》时，全部医疗费用己结算完毕，已不具备申请基本医疗保险基金先行支付的条件。事故第三人在申请人提交《先行支付申请书》之前已支付19****元（虽然该赔偿款并未明确其用途，但根据常理应优先用于医疗费），不符合“第三人不支付或无法确定第三人”的情形，因此，被申请人决定不予先行支付理由适当。

综上，根据《行政复议法》第二十八条第一款第一项“（一） 具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，决定维持”之规定，维持被申请人作出的《不予先行支付决定书》。

申请人如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起十五日内，向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

 2022年3月16日